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头痛!颈源性头痛的诊断及治疗《专业板》!-草
来源: 作者: 日期:2017年07月25日
 
症状百科
按部位: 头部 
按症状: 酸僵 疼痛 麻木 眩晕 冷热 鸣响 
科室分类: 内科 外科 五官科 皮肤科 
     

  颈源性头痛的治疗
  头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病,其病因很多,其中有一类头痛伴有颈部压痛,而且与颈神经受刺激有关,发生率很高,临床表现较为复杂,头痛的持续时间长,治疗较为困难,日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”,“枕大神经痛”,“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的,因而治疗方法主要是口服非甾类抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞(包括枕大神经或耳大神经阻滞)。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。形成“患者头痛,医生也头痛”的局面。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。
  在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后,迅速得到多学科专家的重视。
  在1990年国际头痛学会(International Headache Society,IHS)颁布了关于颈源性头痛的分类标准,目前颈源性头痛已经在临床上广泛被人们所接受。
  近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究,以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展,不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识,并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来亦有学者将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病
  第一节 基本问题
  一、颈源性头痛的定义
  颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。但是,这个定义缺乏特异性,因为几乎包括了整个头部。为此,颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征,特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限,多有头、颈部损伤史。
  二、颈源性头痛与年龄和性别的关系
  颈源性头痛患者大多在20~60岁,但年幼者也不少见,笔者在工作中遇到许多少年颈源性头痛患者,最小的仅为7岁。年龄与颈源性头痛的关系也是临床医师关心的问题。1993年Liplon发现,偏头痛和丛集性头痛等原发性头痛的发病率随年龄的增加而降低。但后来的一些研究发现,各种头痛在50岁以上和31岁以下患者的发生率较高。这一结果不支持Liplon的观点。所以年龄与颈源性头痛的关系还需要进一步的研究。
  已有一些研究结果证实,颈源性头痛以女性多见。Pfaffenrath 和Kaube在1990年报道,女性颈源性头痛的患病率至少为男性的2倍。Sjaastad也描述到:女性患者占颈源性头痛患者的多数。在一组颈源性头痛患者中,有66例女性,她们的年龄为22~71岁;有34例男性,他们的年龄25~71岁,两组的年龄基本一致,但女性患者的人数是男性的两倍。女性颈源性头痛发病率较高可能与其在患各种疾病时服用更多的药物有关。这些药物不一定是镇痛药,可能是避孕药、糖皮质激素或其他能导致头痛的药物。
  三、颈源性头痛的发病机制
  由于头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C2~3脊神经分布支配的,大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。特别是近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间具有联系后,对颈神经在头痛中的作用更加重视。
  颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分,分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉神经纤维受到刺激引起神经源性疼痛,而其腹侧的运动神经纤维受刺激时则引起肌源性疼痛。
  (一)颈源性头痛的解剖学基础
  1.颈椎棘突 不易从皮外触摸清楚,但第7颈椎棘突则明显突起,自此均可在背侧沿中线向下摸到其他棘突,因此可以辨明各椎体的位置及棘突排列。
  2.在颅骨的后下部可摸到3个骨性突起,即枕骨后部的枕外隆凸及两侧耳后乳突。乳突平面相当于第l颈椎平面。
  3.第1颈椎(寰椎)外侧突 第1颈椎(寰椎)外侧突可用手指摸到,即在乳突前下方沿乳突与下颌角连线之间,可触到的骨性突起即是。
  4.寰枕关节 是所有脊椎关节中活动幅度最大的关节,其与枢椎一起的集合活动范围更为增大,为全脊椎关节之最。枢椎的棘突甚大,但不易摸到,只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移,凹陷处触及骨突起,即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。
  5.第6颈椎横突 可在两侧颈部摸到,位于颈外浅静脉的外方。自环状软骨平面线向外延伸有一骨性突起,即为第6颈椎横突的后结节。自乳突与第6颈椎横突间作一连线,在其线前大约0.5cm,为第1~6颈椎横突尖的标志处,可沿此线摸到相应各横突尖(也可沿胸锁乳突肌后缘依次向下摸)。
  6.环状软骨相当于第6颈椎平面,颈部胸骨上窝(锁骨处)相当于第2胸椎平面。
  7.颈侧方胸锁乳突肌后缘与颈外浅静脉交叉处顶端,用手指向下压时,可触及前、中斜角肌间沟,其间有臂丛神经经过。
  8.在颈后乳突与枢椎棘突连线的中点,相当于枕后神经处。因此在其外方及胸锁乳突肌后缘深处,为寰椎和枢椎横突孔间的椎动脉,穿刺时不要伤及。
  9.颈椎间盘 除第l~2颈椎外,各椎体之间均有椎间盘相连接。其主要作用是便于活动、吸收震荡及衬垫作用,并维持身高。
  10.颈椎关节突间关节 每一椎骨均有上、下两对关节突,上一椎体的下关节突与下一椎体的上关节突相互组成关节。各椎体的关节面方向并不一致,乃因椎体不同而异。颈椎上关节突的斜面是向上向后,下关节突面则向下向前,这样有利于颈椎的伸屈活动。
  11.颈椎的钩椎关节 是指颈椎椎体外侧部上、下相互间组成的椎体半关节。在颈椎退行性变发生骨刺增生时,可造成神经血管的刺激和压迫。
  12.颈椎的关节韧带 虽然在形式上不像关节,但它与组成关节功能具有密切关系,如棘突间韧带(ligamenta interspinale)、黄韧带(ligamenta flava)、前纵韧带(ligamenta longitudinale anterius)和后纵韧带(ligamenta longitudinale posterius)。
  13.颈椎关节的特点 颈椎关节活动甚为灵活,可以作幅度较大的各方向活动而无痛;例如是伸屈、侧弯、旋转(摇头)点头和环行活动。如屈颈和头向左右旋转时出现疼痛,多提示有颈椎骨关节病。
  14.颈椎的生理曲度 颈椎发生疼痛性疾患时,可使原有颈椎生理前凸消失,严重颈椎病患者不能维持头部负重,必须用手支托头部。这种现象也可见于颈椎结核和颈椎脱位等。
  15.第7颈椎的棘突不分叉,与第1胸椎棘突明显突出,较易带皮下摸到,有时后者比前者更为显著,不易区分。若以手按压颈胸交界处,嘱患者头部作各方向活动时,第7颈椎的棘突随头部活动而移动,第1胸椎棘突则固定不动。
  16.颈椎横突孔 第l~7颈椎的横突均有一小孔,即横突孔(foramen processus transversi),横突孔贯穿椎动脉入颅。骨质增生时,此通道狭窄,该脉可能受到压迫。
  17.从解剖上看颈神经与颈椎序数的关系 在成年人,自脊髓所发出的脊神经起始处,并不恰好穿过其序数相同的椎间孔。脊神经愈向下,则与椎体序数相差数目愈大。一般来说,颈段脊神经自颈椎间孔穿出的位置同高;以后胸及腰段脊神经穿出处比相当的椎体高。
  18.高位颈神经包括C1~4脊神经,与头痛关系密切。原来一直认为C1脊神经为运动神经,不含有感觉神经纤维。近年来的研究发现,C1脊神经在寰椎后弓上方发出C1脊神经的后支,分布到头后直肌,头上下斜肌,该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
  C2脊神经从椎板间隙发出,其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自C3脊神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟,C2脊神经后支的上交通支与C1脊神后支相连接,其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节,与C3脊神经后支相连接。C1~3脊神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛,或Cruveihier后颈神经丛)。
  C3脊神经出椎间孔在椎动脉后方发出C3脊神经的后支,其内侧支分布到多裂肌,外侧支分布到头最长肌、头来肌和头半棘肌。上述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处,容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。
  19.来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与C1~3脊神经后根传入纤维在第1~2颈髓后角内相互联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部,受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变,类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
  20.C1~3脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内,软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩等均会影响神经功能,引发颈源性头痛。
  (二)颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄
  颈椎间盘发生退行性变或突出后,经“纤维化”而变“硬”,以后随着组织修复钙化可形成骨质增生。发生骨质增生的椎体相互靠近,其外侧的钩椎关节也相互靠近,失去关节面的正常关系,使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯,椎间孔的空隙受侵占可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状,在很大程度上取决于椎间盘的完整性。
  在静止状态下,脊柱正常的椎间盘能够维持椎体及后部的关节相互分离,使椎间孔保持完整。颈部活动时,当一个椎体在另一个椎体上滑动时,可使椎间盘变形。正常的椎间盘容许在生理限度内变形并能复原。当椎间盘突出时,无论在静态或动态下,均能影响相邻椎骨各部分之间的相互关系,并改变椎间孔的大小和形状。此时,椎间孔内通过的神经和血管均可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。椎间盘发生退行性改变后,还可使上、下两椎体靠得更近,关节突关节囊松弛。这时椎间关节突关节首先从不等距离的错位发展到半脱位,可造成关节囊和关节周围软组织的损伤。但目前也有人提出颈椎关节突关节的退行性变和椎间盘的退行性变无明确的相互联系。创伤和退行性变无明确的界限,作为致病因素,两者具有互相促进的作用,创伤加速退行性变的发展,而退行性变又增加了发生创伤的机会。
  (三)颈椎间盘退行性变和突出引起的非菌性炎症
  颈椎间盘退行性变、突出,椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿;由于正常情况下成年人的椎间盘无血管,所以是免疫豁免区,免疫系统视椎间盘物质为异物而产生免疫排斥反应性炎症,引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外,末梢释放炎性介质使分布区域内软组织发生炎症也可产生疼痛,这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。
  (四)颈椎关节突关节炎
  随着对关节突关节研究的深入,越来越多的证据表明,颈椎关节突关节病变是颈源性头痛的重要原因之一。颈椎关节突关节创伤性退行性变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程,目前尚不完全清楚。但创伤和退行性变是引起关节突关节炎的两个肯定性因素。
  1.关节突关节的慢性损伤 颈椎关节突关节与全身各大关节一样属滑膜关节,由上、下两关节突组成。关节面与椎体横断平面大约成40°~45°角,关节面平滑。在日常生活中,颈部的屈伸和旋转等活动较多,主要依靠椎间关节和两侧关节突关节协同完成。不良的工作体位,如打字员、家务劳动者、长时间低头工作者,在关节突关节处可产生剪切力,使关节囊处于紧张状态,而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应,并逐渐变厚和变硬。特别是在发生道路交通意外时,头颈部的挥鞭样损伤可骤然对关节突关节施加超负荷的压力,使关节突关节发生关节软骨及软骨下骨折,关节囊撕裂及关节囊内积血等;
  2.关节突关节的退行性变 随着年龄的增长,退行性变是一个不可避免的过程。在关节突关节劳损或受创伤后,会发生关节囊肥厚、瘢痕形成。关节囊反复受损,使滑液分泌功能丧失,滑液分泌减少,关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化,逐渐变薄和粗糙。软骨表面破裂可延伸至软骨内,甚至形成小碎片脱落于滑液内。关节表面愈加粗糙并硬化,导致关节突肥大,边缘形成骨赘。软组织内矿物质浓度改变也可使关节囊发生钙化和结构改变,使关节突关节在运动中受创伤更大,从而加速了关节退行性变的发生。
  3.椎间盘退行性变和关节突关节病变的关系
  椎间盘发生退行性变后,关节突关节通常易发生严重损伤,与脊柱屈伸运动支点部位改变有关。关节突关节对运动具有限制作用。如发生椎间盘退行性变,运动即失去平衡而不规则。实验证明,在正常充分屈伸时,运动支点经过椎间盘髓核的后方,在椎间盘退化时,运动支点即向后移,严重时支点甚至可经过关节突关节,使其在屈伸时受到严重损害。这种不规则运动可加速关节突关节的退行性变。
  (五)肌肉痉挛
  颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,一方面神经根,特别是其腹侧的运动神经根(前根)受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性引起颈部肌肉痉挛;另一方面,持续性肌肉慢性痉挛可引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,代谢的终末产物引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。
  长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩以维持姿势,使肌肉供血减少,继发肌肉痉挛,并使韧带、肌筋膜容易发生损伤;冗长而乏味的精神活动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉紧张,这些是青少年颈源性头痛的常见原因。
  第二节 颈源性头痛的临床特征和诊断
  一、颈源性头痛的临床特征
  (一)疼痛的性质
  早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感,以后转为闷胀或酸痛感,逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展,疼痛的程度逐渐加重,持续性存在,缓解期缩短,发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛,临床医师要认真的加以引导和询问。
  (二)疼痛的部位
  颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位,其疼痛的部位常常模糊不清,分布弥散并向远方牵涉,可出现牵涉性疼痛,类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处,以求缓解。口服非甾类抗炎药可减轻头痛的程度。颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低,情绪低落、烦躁、易怒,易疲劳,生活和工作质量明显降低。
  (三)颈部疼痛
  患者常同时有颈部慢性疼痛,多为持续性钝痛,活动时可诱发或加剧。第2~3颈椎或第5~6颈椎小关节受到创伤和劳损发生率高,相应发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛,分布具有一定的特征。
  ①第2~3颈椎小关节:
  疼痛位于上颈区,并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。
  ②第3~4颈椎小关节:颈侧后方区域,同样可延伸至枕下,但不超过枕区,向下不超过肩胛带,其分布形状类似于提肩胛肌。
  ③第5~6颈椎小关节:可引起肩痛,易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。
  由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布,因此除局部疼痛外,还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2~3颈椎小关节受累引起牵涉痛,常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛,也可呈典型偏头痛,甚至前额痛等。
  (四)局部体征
  1.压痛 在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者,常有明显上部颈椎旁固定压痛,颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。
  2.颈部活动受限 患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少,受限,甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时都有颈部疼痛和颈部僵直,应当在诊断时充分注意询问和检查。
  3.感觉障碍 有的患者局部触觉、针刺觉减弱,部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。
  4.部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解,可作为一种诊断性阻滞方法,用于诊断较为困难的患者。但也有的颈源性头痛患者无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。
  (五)颈部损伤史
  颈部损伤史在颈源性头痛的发病过程中十分重要。Jensen 和Neilsen在他们的患者中发现,64.3%的患者在颈部损伤后存在头痛已经有9~12个月。在另一组有颈部损伤的患者中,59%的患者在损伤后头痛已经持续了12个月。不幸的是,人们不能回忆起所有的颈部意外性损伤,他们可能在年幼时头部受到过撞击,在头骨缝融合前引起头骨的移动,形成了少年时期或年龄更大时颈源性头痛的诱因。还有一组患者中47%有道路交通事故史,但是这样高的比例在总人口中无代表性。但至少可提示我们,曾发生过道路交通事故者更容易患颈源性头痛。在道路交通事故中最常发生的鞭抽式损伤(whiplash)可使头部猛烈向前或向后甩动,造成颈椎结构的改变和损伤,增加了颈源性头痛的发生率。对100名颈源性头痛患者的研究发现,其中66人既往曾有头颈部或脊髓损伤,其中44%颈源性头痛每周发作3 次以上,而无头颈部或脊髓损伤者中,仅有29%的人每周发作3 次以上。
  (六)颈源性头痛的诱发因素
  1.强光和噪音 强光和噪音不仅颈源性头痛的诱发因素,而且能使患者的症状加重。周围环境有强光和噪音时,颈部的肌肉处于紧张状态,颈部的肌肉牵拉颅底部和颞部、额部的肌肉附着点,可直接引起颞部和额部头痛。
  2.紧张和压力 紧张和压力在颈源性头痛发病中也是重要因素,在一组研究中发现,77%颈源性头痛患者有精神紧张、社会、生活或工作压力。这些有压力患者的头痛发作次数明显高于那些无压力的颈源性头痛患者。当然,在进行的有关压力的问卷调查中,对有关压力的强度和程度,不同的患者难以达成一致,他们的生活体验不同,对压力有不同的理解,因而对同一生活事件,会有不同的回答。但有一点可以肯定,社会、生活或工压力在颈源性头痛的发病和病情加重过程中是重要的诱发因素。
  3.戴眼镜和吸烟
  已有许多研究结果证实,颈源性头痛在戴眼镜和吸烟人群中的发病率较高。
  (七)影像学检查
  1.X线片 所有颈源性头痛患者均须拍摄正侧位和左右斜位X线片。早期常无明显改变,以后则显示关节间隙狭窄和松动;逐渐于关节突起处增生、形成尖形骨刺;后期该关节呈现肥大性改变、周边部伴有明显的骨赘形成,并使椎间孔变小和变形。X线检查可见不同程度的颈椎退行性改变,有的可见颈椎间孔狭窄,椎体前后缘增生,或棘突增宽变厚,棘上韧带钙化。
  2.CT扫描 对于大多数颈源性头痛患者,CT检查多无特殊变化,因此,CT扫描可不作为常规检查项目。少数患者可见颈椎间盘突出,但与疼痛部位及程度不一定密切相关。有小关节病变的患者,可在横断面十分清楚地显示出小关节病变的程度及其与椎管、根管之间的联系。
  常见征象为:
  ①小关节缘骨刺形成。
  ②小关节突肥大。
  ③关节间隙变窄。
  ④关节软骨变薄。
  ⑤小关节内“真空现象”。
  ⑥关节囊钙化。
  ⑦关节突软骨下骨质硬化等。但在早期CT扫描不如X线片。CT扫描的一个优点是可同时观察椎间盘,对排除椎间盘疾病具有意义。
  二、颈源性头痛的诊断
  (一)原则
  根据疼痛的部位、性质、体征,除外其他可导致头痛的器质性疾病,大多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突后下部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。但值得注意的是,有相当多的患者具有典型的颈源性头痛症状,但缺乏神经根性刺激的体征,影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者,可采用局部麻醉药进行诊断性颈神经阻滞,或在第二颈椎横突处注射消炎镇痛药物进行试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失,则有助于确立诊断。颈椎创伤性退行性变性小关节炎患者在早期的主要表现为慢性颈痛,常易被人们误以为肌肉劳损而忽略,缺乏特征性表现和放射学异常表现,易被误诊和漏诊,应注意及时诊断,对晚期患者的诊断则较为容易。
  (二)诊断要点
  1.有头颈部外伤史,尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。
  2.疼痛 疼痛的范围符合分布规律,有明显压痛者应进行神经阻滞试验,该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配,而该支在关节突腰部与骨面相贴,因此若疼痛由小关节引起,则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约l0min缓解,药效持续2h以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。
  3.神经根刺激症状 早期为刺激症状,后期可因关节突增生、肥大,骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见,已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。
  4.影像学特点 依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见,对诊断晚期患者并不困难,但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助,但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。
  第三节 颈源性头痛的临床治疗
  颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果临床医师发现患者的颈部有器质性病变,如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛,或活动时活动幅度变小或受限,影像学检查有关节突关节炎症,应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗,尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织的炎症的减轻和消失,颈源性头痛也随之减轻和缓解。
  一、一般性治疗
  对于病程较短,疼痛较轻的颈源性头痛患者,可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗,同时配合口服非甾类抗炎药,一部分患者的病情可好转。但对按摩治疗要慎重,许多患者经按摩后病情加重,有的还发生严重损伤。在患者的急性发作加重期,治疗应以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服非甾类抗炎药等均能奏效。卧硬板床休息,起床时用颈围保护。急性期后,可适当开始体疗及自我推拿操作,使颈肌得以锻炼。适度的运动不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压,而且可使关节软骨从滑液中得到营养,因此宜注意动静结合。对于顽固的颈源性头痛,如果保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时,应考虑采用注射疗法及手术疗法。在颈源性头痛患者的治疗过程中,休息十分重要,可减轻患者的工作压力和精神紧张,改善情绪。颈椎间关节的退行性变多由颈部外伤或长期劳损所引起,但许多患者并不适于手术治疗,因此患者的康复治疗显得非常重要。颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛,而疼痛是一种主观症状,受患者心理影响较大。因此调整患者的心理状态对于治疗和康复均极为重要。应消除患者的悲观心理,用科学的态度向患者作这方面的宣传和解释,以减轻患者的思想负担。只要治疗得当,可以缓解患者症状。还要注意消除急躁情绪,要让患者认识到疾病的康复是一个相当长期的过程,争取患者积极配合各种治疗。
  其次,应当利用各种现有的条件,采用对患者最有益的康复治疗措施。亦可使用能将头颈部维持于合适体位的器械。红外线、热敷等对改善患者的症状可能有所帮助。自然因子中海水、矿泉水也可能有益,应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段,让患者掌握自我牵引疗法、工间操和职业体育疗法,治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。
  二、健康教育
  在颈源性头痛患者的治疗过程中,临床医师要注意对患者进行必要的健康教育。
  内容包括以下几点:
  1.注意保持良好的睡眠、体位和工作体位 人每天6~9h是在睡眠中度过的,因此睡眠中将头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起的颈椎间关节疾病具有较重要的意义。一般认为,保持头颈部处于自然后伸位较为理想,枕头不要太高。工作中要经常变换体位,避免同一体位持续时间太久,坚持劳逸结合和做工间操,必要时则需更换工种。
  2.注意自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中,特别是乘车和乘飞机时,使用安全带可减少头颈部创伤的程度,减慢头颈部疾病的发展。
  3.急性损伤应及时治疗 在急性损伤期,应注意保持卧床休息,采用颈托支具等进行颈部制动保护,必要时还可口服非甾类抗炎药物以消炎镇痛。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减小至最小程度。
  三、注射疗法
  (一)适应证
  在颈源性头痛患者相应的病灶区内注射消炎镇痛药物,既有明显的诊断作用,同时又可起到镇痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性发作期还是慢性期,注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段,也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法,该法对神经阻滞试验阳性者均适用。
  (二)原则
  由于颈源性头痛的发病机制十分复杂,每个患者的病灶部位不同,注射治疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前,要仔细分析该患者的病情,尽可能确认每个患者的具体病灶部位,有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时,应及时再次诊断和调整治疗方案。如果临床医师将注射治疗方案形式化,用固定的方案去治疗每一位患者,会影响疗效。所以,在进行注射治疗时,坚持个体化原则是非常重要的。
  (三)常用的注射治疗方法
  1.颈椎旁病灶注射 在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物,对大多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1~3脊神经及周围软组织内,发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。由于药液被直接注入病灶区域,所以治疗效果较好。由于第2颈椎横突的体表标志在较肥胖者不易触及,也可在X线引导下进行穿刺注射治疗。
  (1)操作方法:患者可取坐位或仰卧位,第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘,距乳突下端1~2cm,坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点并作好标记,皮肤常规消毒,在穿刺点垂直进针。对于椎旁压痛明显者,每进针0.5~1cm 注射药液2ml,当穿刺针的针尖触及横突后而且回吸无血液及脑脊液流出,分次注射药液,并注意观察患者的呼吸和意识的改变。注药时患者常有向头部的放散感,数分钟内疼痛减轻或消失,并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者,应同时进行压痛点注射治疗。
  (2)药物:笔者常使用的药物为2%利多卡因2.5ml+泼尼松龙15~25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)+赖氨酸阿司匹林450mg+生理盐水至15~20ml。对于有头颈部麻木感的患者,可在药液中加用胞二磷胆碱250mg。每6~7d治疗1次。有效者可在3~6次后治愈。如果注射治疗后患者的症状不能缓解,需及时查明原因,并采取其他治疗措施。
  (3)注意事项:第2颈椎横突的定位具有较大的个体差异,且邻近有许多重要的神经和血管,应由经验丰富的临床医师进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行,椎动脉孔向处侧开口,进针时易被刺入。在进针时要分段多次回吸,严防将药物误注入椎动脉。注药时应先注入小量试验量,观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受,以及时发现不良反应。有时药物可向前流至颈上交感神经节处,从而患者出现一过性Horner’s综合征,能增强治疗效果。操作中应严防将药物误注入蛛网膜下隙。
  2.颈椎关节突关节注射
  (1)操作方法:患者取侧卧位,疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位,即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位,使后方正中线和与X线透视台相平行。由于第2~3颈椎的关节稍呈叠瓦状,需将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。第3~4颈椎关节以下两侧关节面在透视下成为一直线。经穿刺点行皮肤、皮下局部麻醉后,用5ml长的25G穿刺针经穿刺点对着关节面刺入,触及上关节突上缘,然后,朝着前、上方向刺入关节腔内,先注射造影剂0.5ml确认无误后,再注入0.25%~0.5%利多卡因1ml,内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿司匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。
  (2)注意事项:为防止穿刺部位感染,可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞,必须避免局部麻醉药过量而导致中毒反应。如果误将穿刺针针尖向关节前方刺入,可引起神经根损伤,应当引起注意。在穿刺操作中,必须注意防止穿刺针刺入过深而误入硬膜外间隙和蛛网膜下隙或关节囊。
  3.寰枢椎间关节注射 寰枢椎间关节注射的操作规程在文献中介绍较少,主要是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉及误入硬膜外间隙和蛛网膜下隙的危险。在穿刺过程中应十分注意。为避免造成上述危险,应尽可能在X线透视下施行穿刺操作。寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。虽然寰枢椎间关节阻滞的方法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种,由于椎动脉在此处向侧面开口的原因,后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。在此仅介绍后方穿刺法。患者取俯卧位,腹部垫枕头。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。将X线的透视管球正对颈椎后正中线,与透视平台相垂直。X线从后部射入能很好地看到寰枢椎间关节的关节腔。在皮肤和皮下局部麻醉后,采用用4cm长的25G穿刺针向关节腔穿刺。如果下颌骨或牙齿使X线从后部射入受阻碍,可调节患者头部的位置。在从枕后侧稍向颈前方进针的过程中,应十分细心,关节侧方有椎动脉,关节前方即可到达硬膜外间隙和蛛网膜下隙。在关节腔的中央有第二颈神经节,穿刺针要稍向外侧。穿刺针到达关节后面时,先细心透视观看穿刺针针尖的位置,从此点向前向内移动穿刺针,直到进入关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。刺入关节腔内后,从侧位方向透视观看,可见穿刺针的针尖已位于关节腔内。用造影剂0.5ml行关节腔造影,证实穿刺针在关节腔内后注入阻滞药液1ml,阻滞药液多用0.25%~0.5%利多卡因,内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿司匹林。
  4.寰枕关节注射 寰枕关节为寰椎上关节窝与枕骨碟构成的一对关节,即第l、第2颈椎(即寰椎与枢椎)与颅骨组成的关节为寰枕关节;关节囊松弛,关节囊的后部和外侧部肥厚,内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜,后方有寰枕后膜,外侧有寰枕外侧韧带限制头部的运动。寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间,围成一管,椎动脉与枕下神经从其中通过。寰枕关节便于点头活动。寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险,在穿刺操作过程中,应十分注意。为避免刺破动脉或刺入部位过深误入硬膜外间隙和蛛网膜下隙,寰枕椎间关节阻滞的操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上讲应在X线透视下施行。寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。
  寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。患者取侧卧位,疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。
  (1)侧方穿刺法:取患侧在上的侧卧体位,垫上与肩高度相同的枕头,使颈椎后方正中线与X线透视台相平行,调整透视角度,透视下可清楚看到第2和第3颈椎。从侧方透视下寰枕椎间关节更为开放,同时,与下颌骨对准,能较好地看到关节面。皮肤和皮下局部麻醉后,采用4cm 长的25G穿刺针从压痛点刺入,对准枢椎影像的中央。穿刺针的针尖朝枕部刺到寰枕椎间关节的前1/3与后2/3交界处,可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面的前面和上面,可确定穿刺针针尖的位置,进入关节腔内后,可在前后位X线透视下确定穿刺针针尖的位置,然后,注入造影剂0.5ml确认关节腔后,注入局部麻醉药液lml。内含0.25%~0.5%利多卡因和小量糖皮质激素。
  (2)后方穿刺法:将胸部、前额部垫上枕头,取俯卧位,在X线透视下嘱患者张开口腔,能看到寰枕椎间关节,调整患者头部的位置和X线透视的角度,穿刺点取枕骨下部与关节面(斜内侧方)的稍下方位。皮肤和皮下局部麻醉后,将穿刺针对着关节面刺入,可透视确定穿刺针针尖的位置,进入关节腔内后,可在前后位透视下确定穿刺针针尖的位置。然后,注入造影剂0.5ml确认关节腔后,注入阻滞药液1ml,内含0.25%~0.5%利多卡因和小量糖皮质激素。这一后方穿刺法两侧可同时进行。
  5.颈部硬膜外间隙注射 经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者,多系病变位于椎管内,以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎最为多见,椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外间隙注药法。对于单侧疼痛者,可在第2、和第3颈椎棘突间隙进行穿刺,将针口斜面转向患侧置管,也可在第5和第6颈椎棘突间隙进行穿刺,向头侧置管进行注药治疗。患者应住院治疗,硬膜外间隙置入的给药导管要妥善固定,并注意防止感染。
  四、颈神经毁损治疗及手术治疗
  经各种非手术治疗无效者,多有椎管内骨性异常改变卡压神经根,应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者,经患者同意,可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞,治疗应在X线透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。
  (一)颈神经后内侧支射频热凝术
  颈神经后内侧支射频热凝术是一种神经破坏性阻滞疗法。由于在横突的结节间沟C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接,其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节,并与C3脊神经后支相连接。C1、2、3脊神经后支在横突的结节间沟内借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛,或Cruveihier后颈神经丛)。因此,在关节突关节外侧和横突的结节间沟处可进行射频热凝治疗。在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟,确认位置后,取出穿刺针芯,置入电极即可进行射频热凝治疗。为提高治疗效果,Bogduk提出穿刺针宜自上斜向下穿刺,使电极与关节处于正切位,而与神经相平行。射频热凝治疗的温度宜选择90°,连续加热的时间为60s。这种治疗方法操作简单,创伤较小,但远期效果差,治愈率大约为40%,又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨赘之嫌,因此,目前这种治疗方法仍开展得不多。射频热凝治疗只适用于诊断明确,神经阻滞试验阳性且经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。
  (二)颈神经后内侧支乙醇阻滞术
  颈神经后内侧支乙醇阻滞术也是一种神经破坏性治疗,穿刺方法与射频热凝术一样,只是在穿刺成功后,先给予1%利多卡因行实验性阻滞,观察无异常反应,注射无水乙醇1~2ml。该治疗方法的适应证同射频热凝术,方法较其简便,疗效方面的差异尚缺乏对比研究。
  (三)直视下脊神经后内侧支切断术
  1.适应证 脊神经后内侧支切断术的主要适应证如下:
  (1)诊断明确,神经阻滞试验阳性。
  (2)经反复注射治疗效果不持久或无效,疼痛顽固性发作,严重影响患者的工作和生活。
  (3)尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者,除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。
  2.脊神经后内侧支切断术的操作方法 手术可在局部麻醉下进行,从后入路暴露存在病变的相应节段颈椎的小关节,先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突,两乳突间覆有纤维结缔组织,形成管状,切开此管,即可找到脊神经后内侧支和小关节支,予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊。手术后换着卧床休息4~7d。手术须同时切除相应小关节上、下两脊神经后内侧支。
  由于一个小关节不仅受上、下两脊神经后内侧支的支配,而且还可受其他脊神经交通支的支配,在直视下切除也较困难,因此治疗效果没有想象的好。神经切除后,由于神经再生而形成神经瘤者,可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式已较少采用。
  (四)颈后路小关节减压术
  1.适应证 对于已有明确小关节增生、骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状的患者以及经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者,可行颈后路小关节减压术。手术的目的是解除因小关节增生和骨赘形成而造成的颈神经根卡压。
  2.操作技术 手术可在局部麻醉下进行,从颈后入路,暴露两侧小关节后,用直径3mm左右的钻头由浅入深在后方小关节钻孔。接近根管时,患者自觉有痛感,用薄神经剥离器加以分离松解。尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者,则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨,以维持椎节稳定。
  3.注意事项 由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构,因此该手术方法的危险性较大,操作技术要求较高。手术者必须具有丰富的临床知识和较高的手术技巧方可进行,必须严格掌握适应证。国内报告很少。